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L’insulinothérapie fonctionnelle permet de renforcer les compétences des enfants et de leur famille pour gérer la vie quotidienne avec un diabète (traitement, autosurveillance et alimentation), et plus particulièrement :
- Apprendre à compter les quantités de glucides apportées par l'alimentation afin d'adapter les quantités d'insuline à ce que l'enfant diabétique mange et à son activité physique et non l'inverse.
- Permettre de gérer les repas de famille, anniversaire et fêtes, période de noël, un goûter plus libre, les glaces des vacances ou de temps en temps une boisson sucrée.
- Permettre les adaptations les plus souples à l’activité physique.
En pratique, d’après les relevés alimentaires permettant de calculer la consommation quotidienne moyenne en glucides de votre enfant, ses doses d’insulines et son poids, peuvent être calculés sa sensibilité à l’insuline (c’est-à-dire une unité d’insuline fait baisser la glycémie de tant de g/L), ses besoins en insuline à chaque repas (il me faut tant d’unités d’insuline pour 10g de glucides).
Cela permet ensuite de ne pas avoir un apport fixe en glucides à chaque repas et un bolus fixe d’insuline, mais de choisir la quantité de glucides qui va être consommée et d’en déduire la dose d’insuline à administrer. L’utilisation de cette méthode varie selon les familles qui ont été formées : certains l’utilisent à tous les repas, d’autres occasionnellement.
À la cantine le midi, en général un bolus fixe d’insuline est conservé, notamment pour les plus jeunes, pour éviter les calculs à la cantine. Cette méthode ne convient pas à toutes les familles ; certaines la trouvent indispensable, d’autres non. Ce n’est donc pas une étape incontournable dans le suivi et la prise en charge du diabète de votre enfant. Si cela vous intéresse, n’hésitez pas à en parler au pédiatre diabétologue qui suit votre enfant.
Nous attendons en général un an après le diagnostic de diabète pour proposer cette méthode, car pendant la lune de miel (période où il existe une sécrétion résiduelle d'insuline par le pancréas au décours de la découverte du diabète), les besoins en insuline sont moindres.
Il n’est pas possible alors de bien estimer la sensibilité à l’insuline de l’enfant, les calculs se modifiant rapidement au cours des mois qui suivent. Au-delà de cette première année, cette méthode peut être proposée à tout âge, quelle que soit l’ancienneté du diabète.
À la cantine le midi, en général un bolus fixe d’insuline est conservé, notamment pour les plus jeunes, pour éviter les calculs à la cantine. Cette méthode ne convient pas à toutes les familles ; certaines la trouvent indispensable, d’autres non. Ce n’est donc pas une étape incontournable dans le suivi et la prise en charge du diabète de votre enfant. Si cela vous intéresse, n’hésitez pas à en parler au pédiatre diabétologue qui suit votre enfant.
Nous attendons en général un an après le diagnostic de diabète pour proposer cette méthode, car pendant la lune de miel (période où il existe une sécrétion résiduelle d'insuline par le pancréas au décours de la découverte du diabète), les besoins en insuline sont moindres.
Il n’est pas possible alors de bien estimer la sensibilité à l’insuline de l’enfant, les calculs se modifiant rapidement au cours des mois qui suivent. Au-delà de cette première année, cette méthode peut être proposée à tout âge, quelle que soit l’ancienneté du diabète.
L'histoire de Richard K. Bernstein, inventeur de l'insulinothérapie fonctionnelle
Richard K. Bernstein est né en 1934, douze ans après la découverte de l’insuline. Il va souffrir d’un diabète de type 1, diagnostiqué en 1946 à l’âge de douze ans, et survivre «aux années noires» de l’insulinothérapie. Il suit une scolarité normale malgré son diabète et devient ingénieur. Sur le plan personnel, il se marie avec une femme médecin dont il a trois enfants.
Pendant plus de vingt ans, il suivra les recommandations de ses médecins spécialistes. Sa santé va progressivement se dégrader, avec lithiase rénale, épaules gelées et apparition des complications associées au diabète : neuropathie sensitive et douloureuse, déformations des pieds, artériopathie des membres inférieurs, rétinopathie et profil lipidique altéré avec une hypertriglycéridémie. Il fait des demandes répétées auprès de son diabétologue pour d’autres stratégies thérapeutiques mais, à l’époque, personne ne croit à la possibilité d’atteindre la normoglycémie. Heureusement, les circonstances vont lui être favorables. En 1969, apparaît un article dans le journal Lab Word sur la mise au point d’un appareil qui mesure la glycémie en quelques minutes. Cet appareil est destiné aux services d’urgence ou aux médecins. Il permet, grâce à la mesure de la glycémie, de distinguer le coma acidocétosique alcoolique du coma acidocétosique diabétique. Bernstein commande l’appareil au nom de sa femme-médecin, car les patients n’avaient pas le droit à cette technologie. Il sera le premier patient à faire des automesures de la glycémie.
Il va tester, par une méthodologie scientifique (il est ingénieur !), les effets d’une unité d’insuline sur le contrôle glycémique, l’impact de différentes quantités d’hydrates de carbone sur la glycémie, les besoins d’insuline de base. Il va aussi évaluer les effets d’une diète pauvre en hydrates de carbone. Il vise une glycémie normale autour de 5 mmol/l. Pour arriver à ces objectifs, il va augmenter le nombre d’injections d’insuline jusqu’à cinq par jour. Ce patient sera l’inventeur de la méthode basal-bolus. Après trois ans de traitement intensifié, l’évolution des complications vasculaires se stabilise, son état de fatigue chronique disparaît, le cholestérol et les triglycérides se normalisent et il reprend du poids et des muscles. Ses besoins en insuline diminuent de plus de 60% sous multi-injections et un régime pauvre en hydrates de carbone. Il décide alors de partager son expérience avec le monde médical et commande une revue de la littérature en 1972 auprès de la bibliothèque de Washington. Surprise : aucune publication en langue anglaise ne montre ni ne propose un traitement intensif d’insuline car il n’y a pas de preuve chez l’humain. Seules des études chez l’animal montrent une réversibilité des complications du diabète. Il essaie de publier sa propre expérience dans les journaux scientifiques, mais ses articles sont refusés.
En 1977, il arrête son métier d’ingénieur et décide de devenir médecin. Il s’inscrit à la faculté de médecine Albert Einstein de New York en 1979 et devient médecin en 1983. Pendant ses études, il publie un article dans le Diabetes Care : «Virtually continuous euglycemia for 5 yr in labile juvenile-onset diabetic patient under noninvasive closed-loop control».
Pendant plus de vingt ans, il suivra les recommandations de ses médecins spécialistes. Sa santé va progressivement se dégrader, avec lithiase rénale, épaules gelées et apparition des complications associées au diabète : neuropathie sensitive et douloureuse, déformations des pieds, artériopathie des membres inférieurs, rétinopathie et profil lipidique altéré avec une hypertriglycéridémie. Il fait des demandes répétées auprès de son diabétologue pour d’autres stratégies thérapeutiques mais, à l’époque, personne ne croit à la possibilité d’atteindre la normoglycémie. Heureusement, les circonstances vont lui être favorables. En 1969, apparaît un article dans le journal Lab Word sur la mise au point d’un appareil qui mesure la glycémie en quelques minutes. Cet appareil est destiné aux services d’urgence ou aux médecins. Il permet, grâce à la mesure de la glycémie, de distinguer le coma acidocétosique alcoolique du coma acidocétosique diabétique. Bernstein commande l’appareil au nom de sa femme-médecin, car les patients n’avaient pas le droit à cette technologie. Il sera le premier patient à faire des automesures de la glycémie.
Il va tester, par une méthodologie scientifique (il est ingénieur !), les effets d’une unité d’insuline sur le contrôle glycémique, l’impact de différentes quantités d’hydrates de carbone sur la glycémie, les besoins d’insuline de base. Il va aussi évaluer les effets d’une diète pauvre en hydrates de carbone. Il vise une glycémie normale autour de 5 mmol/l. Pour arriver à ces objectifs, il va augmenter le nombre d’injections d’insuline jusqu’à cinq par jour. Ce patient sera l’inventeur de la méthode basal-bolus. Après trois ans de traitement intensifié, l’évolution des complications vasculaires se stabilise, son état de fatigue chronique disparaît, le cholestérol et les triglycérides se normalisent et il reprend du poids et des muscles. Ses besoins en insuline diminuent de plus de 60% sous multi-injections et un régime pauvre en hydrates de carbone. Il décide alors de partager son expérience avec le monde médical et commande une revue de la littérature en 1972 auprès de la bibliothèque de Washington. Surprise : aucune publication en langue anglaise ne montre ni ne propose un traitement intensif d’insuline car il n’y a pas de preuve chez l’humain. Seules des études chez l’animal montrent une réversibilité des complications du diabète. Il essaie de publier sa propre expérience dans les journaux scientifiques, mais ses articles sont refusés.
En 1977, il arrête son métier d’ingénieur et décide de devenir médecin. Il s’inscrit à la faculté de médecine Albert Einstein de New York en 1979 et devient médecin en 1983. Pendant ses études, il publie un article dans le Diabetes Care : «Virtually continuous euglycemia for 5 yr in labile juvenile-onset diabetic patient under noninvasive closed-loop control».
Origines de l'insulinothérapie fonctionnelle
La méthode de Bernstein sera «traduite» et transformée par des diabétologues européens sous le nom d’insulinothérapie fonctionnelle (ITF) et aux États-Unis sous la technique du basal-bolus. Ces deux techniques d’insulinothérapie intensifiée, qui peuvent paraître très proches, diffèrent néanmoins grandement dans leurs philosophies.
L’ITF permet d’adapter les besoins d’insuline (insuline lente et rapide) en fonction des activités du patient et du nombre d’hydrates de carbone ingéré alors que dans la méthode basal-bolus, les unités d’insuline rapide et lente sont en général prescrites par le médecin et le patient doit maintenir une quantité relativement équivalente en hydrates de carbone.
En résumé, la méthode ITF permet d’adapter le traitement d’insuline au style de vie du patient alors que la technique du basal-bolus oblige le patient à garder un apport régulier en hydrates de carbone pour éviter les hypoglycémies entre les repas. Ces deux méthodes d’insulinothérapie vont avoir des succès thérapeutiques complémentaires. Le basal-bolus va permettre de démontrer, par des études randomisées, que le contrôle strict de la glycémie réduit les complications microvasculaires à long terme chez le diabétique de type 1.7
Le prix à payer de cette stratégie d’insulinothérapie est la nécessité d’une régularité dans les apports en hydrates de carbone et d’avoir des collations entre les repas. De plus, cette thérapie est associée à une fréquence des hypoglycémies sévères trois fois plus élevée par rapport à un traitement classique. L’ITF nécessite, quant à elle, une formation spécifique des patients à l’aide de cours ambulatoires. Ces cours sont pratiqués à Bâle depuis les années 90 et à Lausanne depuis 1996 sous la forme de sept cours ambulatoires de deux heures.
La méthodologie générale de ces cours est d’apprendre à travers des expériences pratiques que les patients doivent effectuer entre les séances. Ces expériences serviront de matériel pédagogique pour le cours suivant. Les résultats cliniques globaux de cette formation sont à la fois le maintien d’un bon contrôle glycémique, une réduction du risque d’hypoglycémies sévères et une amélioration de la qualité de vie par une gestion du traitement adaptée au style de vie du patient. Les bénéfices de cette formation sont confirmés par de nombreux travaux scientifiques.
Sources : Juan Ruiz, Magali Andrey, Domenico Masciotra, Denise Morel Rev Med Suisse 2011; volume 7.1255-1259
L’ITF permet d’adapter les besoins d’insuline (insuline lente et rapide) en fonction des activités du patient et du nombre d’hydrates de carbone ingéré alors que dans la méthode basal-bolus, les unités d’insuline rapide et lente sont en général prescrites par le médecin et le patient doit maintenir une quantité relativement équivalente en hydrates de carbone.
En résumé, la méthode ITF permet d’adapter le traitement d’insuline au style de vie du patient alors que la technique du basal-bolus oblige le patient à garder un apport régulier en hydrates de carbone pour éviter les hypoglycémies entre les repas. Ces deux méthodes d’insulinothérapie vont avoir des succès thérapeutiques complémentaires. Le basal-bolus va permettre de démontrer, par des études randomisées, que le contrôle strict de la glycémie réduit les complications microvasculaires à long terme chez le diabétique de type 1.7
Le prix à payer de cette stratégie d’insulinothérapie est la nécessité d’une régularité dans les apports en hydrates de carbone et d’avoir des collations entre les repas. De plus, cette thérapie est associée à une fréquence des hypoglycémies sévères trois fois plus élevée par rapport à un traitement classique. L’ITF nécessite, quant à elle, une formation spécifique des patients à l’aide de cours ambulatoires. Ces cours sont pratiqués à Bâle depuis les années 90 et à Lausanne depuis 1996 sous la forme de sept cours ambulatoires de deux heures.
La méthodologie générale de ces cours est d’apprendre à travers des expériences pratiques que les patients doivent effectuer entre les séances. Ces expériences serviront de matériel pédagogique pour le cours suivant. Les résultats cliniques globaux de cette formation sont à la fois le maintien d’un bon contrôle glycémique, une réduction du risque d’hypoglycémies sévères et une amélioration de la qualité de vie par une gestion du traitement adaptée au style de vie du patient. Les bénéfices de cette formation sont confirmés par de nombreux travaux scientifiques.
Sources : Juan Ruiz, Magali Andrey, Domenico Masciotra, Denise Morel Rev Med Suisse 2011; volume 7.1255-1259